CONSOLIDACIÓN INSTITUCIONAL: INVESTIGADORES MEXICANOS

CARACTERISTICAS DE LA SOLICITUD

El apoyo se solicita para:

I. DATOS GENERALES DEL CANDIDATO

Apellido paterno:___________________________ Apellido materno:___________________________ Nombre(s):__________________________________________________________ RFC:__________ (_____) Nacionalidad:____________________ Fecha de nacimiento: ____ / ____ / ____         Día Mes Año Grado académico actual:_________ Institución donde obtuvo el grado:____________________________________ Ubicación de la Institución: _______________ _______________ _______________ Año de obtención: ________   Ciudad Estado País   Día/Mes/Año Area de conocimiento   Ciencias Matemáticas Aplicadas, Electrónica e Informática   Ciencias Aplicadas Biológicas   Ciencias Exactas   Ciencias Humanas y de la Conducta Ciencias de la Salud   Ciencias Naturales   Ciencias Sociales   Geociencias y del Medio Ambiente   Ciencias Económicas Políticas Administrativas y Relaciones Internacionales Ciencias de Ingeniería de Materiales y Manufactura   Ecología, Evolución y Sistemática Especialidad:______________________________________________________________________________ Domicilio particular:(Calle)______________________________________________ (N°)__________ (Colonia)_______________________ (Municipio o Delegación)______________________ (Código Postal)_________ Ciudad:_____________________________ Estado:__________________________País:___________________ Teléfono particular ( ____ )__________ Fax( ____ )____________ correo-electrónico:__________________________ _________________L.D.__________________L.D. Tiene o tuvo algún apoyo para proyecto de investigación del CONACYT: (titulo)_______________________________________________________ (Referencia)___________________ Tiene o tuvo alguna beca del CONACYT: Maestría _____ Número de becario: ___________   Doctorado _____ Número de becario: ___________ Cuenta con carta de: a) Liberación _____ b) regularización _____ c) en trámite de bonificación _____ Tiene o tuvo: Proyecto de Instalación _____ Referencia: ___________ Ha sido: Repatriado _____ Referencia: ___________   Retenido _____ Referencia: ___________ Ha obtenido: Estancia Posdoctoral Nacional _____ Referencia: ___________   Estancia Posdoctoral en el Extranjero _____ Referencia: ___________   Estancia Sabática Nacional _____ Referencia: ___________   Estancia Sabática en la Industria _____ Referencia: ___________   Estancia Sabática en el Extranjero _____ Referencia: ___________ II. INSTITUCION SOLICITANTE o INDUSTRIA Nombre de la Institución:_______________________________________________________________________ Titular de la Institución o Representante ante CONACYT:_______________________________________________ Grado académico:_______ Cargo del Titular:__________________________ RFC de la Institución:____________ Domicilio:(Calle)_________________________________________________________ (N°)__________ (Colonia)_______________________ (Municipio o Delegación)______________________ (Código Postal)_________ Ciudad:_____________________________ Estado:__________________________País:___________________ Teléfono: ( ____ )_______________ Fax( ____ )_________________ correo electrónico:_______________________ __________L.D.___________________________L.D. Dependencia (Facultad, Instituto,Centro):________________________________________________________ ________________________________________(Especifica en la que trabajará el investigador) Titular de la dependencia:________________________________________________________________ Grado académico:_____________________ Cargo del Titular:__________________________________________ Domicilio:(Calle)_________________________________________________________ (N°)__________ (Colonia)_______________________ (Municipio o Delegación)______________________ (Código Postal)_________ Ciudad:_____________________________ Estado:__________________________País:___________________ Teléfono: ( ____ )_______________ Fax( ____ )_________________ correo electrónico:_______________________ __________L.D.___________________________L.D. Departamento o área:___________________________________________________________________________ Teléfono: ( ____ )_______________ Fax( ____ )_________________ correo electrónico:_______________________ __________L.D.___________________________L.D. III. INSTITUCION DE PROCEDENCIA PARA INVESTIGADORES QUE PROVIENEN DEL EXTRANJERO: Institución en el extranjero:___________________________________________________________________ Ubicación: _______________________________________________________________________________ ______________Ciudad ___________________Estado _____________________País Motivo de la estancia: ___________________________________________________________________ Tiempo de permanencia: ________________________________________________________________ PARA INVESTIGADORES QUE RADICAN EN MÉXICO Institución Nacional: ______________________________________________________________________________ Ubicación: ______________________________________________________________________________ _____________________Ciudad ______________________________Estado Grupo o Departamento al que se apoyará : _________________________________________________ Nombre del proyecto de investigación: __________________________________________________ Fecha de inicio del apoyo: ____/____/____ Fecha de arribo a México ____/____/____   DIA / MES / AÑO (Repatriación) DIA / MES / AÑO Investigador responsable del apoyo en la Institución: ________________________________________________________________ ________Grado _____________________Nombre_______________________Apellidos Teléfono: ( ____ )_______________ Fax( ____ )_________________ correo electrónico:_______________________ _________L.D._________________________________L.D. Nivel SNI: ________ Nombramiento en la dependencia: _______________________________________________ ¿Cuenta el grupo, con el que trabajará, con algún otro apoyo del CONACYT, por ejemplo un proyecto de investigación? (Especificar): ___________________________________________________________________   GRUPO DE INVESTIGACIÓN AL QUE SE INTEGRARÁ EL CANDIDATO:   1)______________________________________________________________________________ _______________Grado ______________Nombre _________________Apellidos ____________________________________________________SNI Area de Conocimiento _____Disciplina _________Especialidad   NO   SI Nivel ___ 2)______________________________________________________________________________ _______________Grado ______________Nombre _________________Apellidos ____________________________________________________SNI Area de Conocimiento _____Disciplina _________Especialidad   NO   SI Nivel ___ 3)______________________________________________________________________________ _______________Grado ______________Nombre _________________Apellidos ____________________________________________________SNI Area de Conocimiento _____Disciplina _________Especialidad   NO   SI Nivel ___ 4)______________________________________________________________________________ _______________Grado ______________Nombre _________________Apellidos ____________________________________________________SNI Area de Conocimiento _____Disciplina _________Especialidad   NO   SI Nivel ___ 5)______________________________________________________________________________ _______________Grado ______________Nombre _________________Apellidos ____________________________________________________SNI Area de Conocimiento _____Disciplina _________Especialidad   NO   SI Nivel ___     IV. APOYO SOLICITADO CATEGORIA DEL NOMBRAMIENTO _________________________________ CONCEPTO INSTITUCION O INDUSTRIA CONACYT TOTAL Salarios: _______________ _______________ _______________ Aguinaldo: _______________ _______________ _______________ Prima Vacacional: _______________ _______________ _______________ Otras Prestaciones:1 _______________ _______________ _______________ Estímulos:2(Nivel)________________ _______________ _______________ _______________ Beca de investigación3(Nivel) ________ _______________ _______________ _______________ Pasajes:4 _______________ _______________ _______________ Menaje:5 _______________ _______________ _______________ TOTAL _______________ _______________ _______________ 1. Especificar en el desglose solicitado el tipo de prestaciones 2. Especificar en el desglose solicitado el tipo de estímulos 3. El nivel se asignará de acuerdo a los criterios acordados por el comité de evaluación (Niveles A,B,C,D con montos equivalentes al SNI) 4. Del candidato y sus dependientes económicos directos ( debidamente relacionados con sus montos). 5. De acuerdo con la factura expedida por la agencia de transporte ( gastos debidamente relacionados con sus montos).

_____________________________________	_____________________________________
Firma del Titular de la Institución	Firma del Titular de la Dependencia (en su caso)

SOLO SE ACEPTARA UNA RECONSIDERACION A LOS DICTAMENES EMITIDOS POR EL COMITE.